ࡱ> _a^99bjbj@@4N*h*h J J 83T<35(F4H4H4H4H4H4H4$7u:l4l444+++FF4+F4++'|(Ie(d( 245035(6:^:$(:(x +l4l4@35:J c :Wjt Gminy Skpe Skpe 65 66-213 Skpe WNIOSEK wstpna deklaracja na usuwanie azbestu w roku 2023 1. Dane wnioskodawcy: 1) Imi i nazwisko/nazwa firmy: 2) adres zamieszkania wnioskodawcy/siedziba: 3) miejsce wystpowania wyrobu azbestowego adres: nr ewidencyjny dziaBki: obrb: 4) telefon kontaktowy: 2. Forma wBasno[ci:1 & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. Rodzaj zabudowy:2 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4. Rodzaj wyrobu:3 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 5. Rodzaj obiektu budowlanego:4 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 6. Lokalizacja wyrobw azbestowych na terenie nieruchomo[ci:5 & & & & & .. 7. Zakres prac objtych wnioskiem (zaznaczy prawidBowe): demonta|, zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobw zawierajcych azbest; zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobw zawierajcych azbest. 8. Ilo[ wyrobw azbestowych przeznaczonych do unieszkodliwienia (w m2):6& & & & & ... 9. Okres przechowywania zdemontowanych wyrobw zawierajcych azbest (zaznaczy prawidBowe): 7 do 5 lat, od 5 do 10 lat, od 10 do 15 lat, powy|ej 15 lat. 10. O[wiadczenie: 1) przyjmuj/-emy do wiadomo[ci, |e zBo|enie ww. wniosku nie stanowi podstawy do kierowania roszczeD o przyznanie dofinansowania; KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. 119.1 z 04.05.2016) informuj, i|:Administratorem danych osobowych jest Wjt Gminy Skpe z siedzib w Skpem (66-213), Skpe 65. Z administratorem mo|na skontaktowa si mailowo:  HYPERLINK "mailto:urzad@skape.pl" urzad@skape.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. Administrator wyznaczyB inspektora ochrony danych, z ktrym mo|na skontaktowa si mailowo:  HYPERLINK "mailto:iod@skape.pl" iod@skape.pl . Dane przetwarzane s dla celw zwizanych z oszacowaniem ilo[ci odpadw niebezpiecznych zawierajcych azbest, na podstawie Ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony [rodowiska. Dane osobowe mog by udostpniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorcw danych osobowych, ktrymi mog by podmioty upowa|nione na podst "24LNP^`b: < ~   * L N v | ~ ǹsi_iih OJQJ^Jh^OJQJ^Jhoh 5>*OJQJ^Jhoh OJQJ^Jhoh 5OJQJ\^JhU8G5OJQJ^Jhoh&+5OJQJ^Jhoh!5OJQJ^Jhoh_=5OJQJ^Jhoh 5OJQJ^JhIIlhv05OJQJ^JhIIlh 5OJQJ^J%"4NPb:  L ~ F dhgd $ p# dh^a$gd $ p# dh^a$gd $ p# dha$gd  $dha$gd gd $a$gd&P$a$gd  $`a$gd  2 D F h j l     *    *RTٱٙhohzx 5OJQJ^JhIIlOJQJ^Jhhsh 5H*OJQJ^JhoOJQJ^Jhoh H*OJQJ^Jhoh 5OJQJ^Jhoh OJQJ^Jh^H*OJQJ^J\^bdfhjln2L \2Lfhj ʽ󴴴pph6CJOJQJ^JaJhehCJOJQJaJhCJPJ^JaJnH tH hCJPJaJhkh5CJaJh5CJaJhoh_=OJQJ^JhohOJQJ^Jhohzx 5OJQJ^Jhoh 5OJQJ^Jhoh OJQJ^J,hjv*u $$Ifa$gdB4$$&`#$/Ifa$gdB4Vkd$$If W(&F& t 6`&622 l44  BaytB4$$&`#$/Ifa$gdB4m$ \2L PRT\lntv&2@BNRXl X((2(F(ڰUh6CJOJQJaJhTh6CJOJQJaJ)h6>*B*CJOJQJ^JaJph!h0J6CJOJQJ^JaJhjhUhCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ7awie odpowiednich przepisw prawa. SzczegBowe informacje zwizane z przetwarzaniem danych osobowych zamieszczone zostaBy w klauzuli informacyjnej wywieszonej na tablicy ogBoszeD lub na stronie internetowej: www.bip.skape.pl w zakBadce  Ochrona danych osobowych . Skpe, dnia & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & (data) (podpis wnioskodawcy/w) OBJAZNIENIA: OF  osoba fizyczna nie prowadzca dziaBalno[ci gospodarczej, OFD  osoba fizyczna prowadzca dziaBalno[ gospodarcz, ROL  rolnik, PD  przedsibiorca, I  inny (jaki). BD  budynek niezwizany z prowadzon dziaBalno[ci gospodarcz lub rolnicz, D  budynek zwizany z prowadzona dziaBalno[ci gospodarcz lub rolnicz Prosz wybra: pByty azbestowo-cementowo faliste, pByty azbestowo cementowe pBaskie, inny (prosz poda jaki?). Prosz wybra: budynek gospodarczy (np. gara|, wiata, obora), budynek mieszkalny, budynek przemysBowy, budynek mieszkalno-gospodarczy lub wyrb azbestowy zdemontowany. Prosz wybra: dach, elewacja, luzem. W przypadku demonta|u wyrobw z dachu lub elewacji nale|y poda powierzchni dachu lub elewacji (a nie powierzchni wyrobw-pByt). W przypadku zebrania wcze[niej zdemontowanych wyrobw nale|y poda powierzchni wyrobw (np. pByt). WypeBniaj jedynie wnioskodawcy, gdzie zdemontowano ju| wyroby azbestowe. & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) & & & & & & & & & & & & & & .. (imi i nazwisko) & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . (adres) OZWIADCZENIE O[wiadczam, |e dokonam zgBoszenia robt zwizanych zdemonta|em wyrobw zawierajcych azbest organowi administracji architektoniczno-budowlanej - Starostwo Powiatowe w Zwiebodzinie lub uzyskam pozwolenie na budow, wymagane wprzypadku, gdy w wyniku rozbirki lub przebudowy elementw budowlanych zawierajcych azbest nastpi zmiana elementw konstrukcyjnych obiektu lub inna zmiana wymagajca pozwolenia na budow. & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis wnioskodawcy/w) Uzyskanie pozwolenia na budow oraz dokonania zgBoszenie robt nale|y dokona z odpowiednim wyprzedzeniem, ze wzgldu na mo|liwo[ wniesienia sprzeciwu przez ww. organ.     F(r((( )B))))))* ****** ********"+:+J+X+Z+\+z+|+~+༨~ppp~~~~p~~ppephIIl5OJQJ^Jhoh 5OJQJ^Jhohzx 5OJQJ^Jhoh OJQJ^JhehCJOJQJaJ&h]h6CJOJQJ\^JaJh6CJOJQJ^JaJ)h6>*B*CJOJQJ^JaJphh6CJOJQJ^JaJh (h6CJOJQJaJ"*****|+~+++++,&.tt$ & F dh7$^`a$gd $a$gd   gd gd Vkd$$If (&F& t 6`&622 l44  BaytB4 ~++++++++,, ,,,,,,,,,,,,,"-$-P-z---.$.&..../"/$/P/z//0V000001"1$1P1z112l2n2ϾhWL:CJOJQJ^JaJh6 h OJQJ^Jh6 h 5OJQJ^J h6 h CJOJQJ^JaJ#h6 h 5CJOJQJ^JaJ#hohzx 5CJOJQJ^JaJhohzx OJQJ^J7&./V00p2333 3 33303X3Z34$4D4d4 $*$a$gdA*$gdA $*$a$gdA  *$^ gdpk*$gdpk $dha$gdA$ & Fdh^`a$gd $ & Fdh^`a$gd n2p22223333 3 333&3.303J3X3Z3|334$4D4d4t4444444444444±£||i$hohACJOJPJQJ^JaJ+hohA5CJ OJQJ^JaJ nHtH hohAOJQJ^JnHtHhpkOJQJ^JnHtH hoh^CJOJQJ^JaJ hohACJOJQJ^JaJh6 hT-OJQJ^Jh6 h OJQJ^J$h6 h CJOJPJQJ^JaJ%d44444444444788$8V8X8Z8\8^89$dh^a$gd $dha$gdA $ s*$a$gdA $dha$gdA $*$a$gdA*$gdA $*$a$gdA444444445$5&5<5J5L5f5|555556&606@6t6666&7J7n7|77788$8V8X8Z8ⴴ⦦s hoh"CJOJQJ^JaJ hohACJOJQJ^JaJ hohAOJQJ^JnHtHhIIlOJQJ^JnHtHhpkhA>*OJPJQJ^Jhoh+OJPJQJ^Jhohv'OJPJQJ^JhohAOJPJQJ^Jhoh9OJPJQJ^J'Z8\8^8x888888888&9J9n9|99999999999999Ʈ~lTLHLHLHhjhU.hohhs5CJOJQJ\^JaJnHtH#hoh"5CJOJQJ^JaJ/hoh,5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hohM5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hoh5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hohe'5CJOJPJQJ^JaJnHtH hoh"CJOJQJ^JaJ hoh* CJOJQJ^JaJ9999999999999gdAgdpk $dha$gdA 9999999.hohhs5CJOJQJ\^JaJnHtHhjhU21h:pWL:. A!"#$% $$If!vh#v&:V  W t 6`&65&/ 22 l4  BytB4$$If!vh#v&:V   t 6`&65&/ 22 l4  BytB4x00h2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H  Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy R/R Default*$7$!B*CJ_HaJmHphsHtH^O^ List Paragraphd^CJOJQJ^JaJb@b   Akapit z listd^CJOJPJQJ^JaJX"X ATekst przypisu dolnego*$ CJaJtHN1N ATekst przypisu dolnego ZnakP& AP AOdwoBanie przypisu dolnegoH*FRF + Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/aP +Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH8U`q8 o0 HiperBcze >*B*phc4W 4 o` Pogrubienie5\88 6 NagBwek  p#>/> 6 NagBwek Znak CJaJtH4 4 6 0Stopka  p#:/: 6 0 Stopka Znak CJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #N   F(~+n24Z899 !#$&F *&.d499 "%XX@ @ 0(  B S  ?H0(  =@ Wc LUU"Dg;pU\nnT0WlT Y_] < DoF 6 JG | \ 9) e" G /X k   5 X   .Z zx M@~R 0@H!U&Pw` :A2aih KQ]Q`bc98[%Muy>TXB IVc]!pMv00Q - S m[ n 9!C!W!"^#}$$i$%^!%&?`&{&v'((X(1(2D(S)i )_$)h%)pQ).s)u)/*;*<*XL*Xf*$8+IX+t+*,,H,\,-T-@-Y-,.=.P.D/kY/w/y/x00K0J 11M1'*2*2i32d3u,3`3w3_<5H5`5c5~5l)6.6067RW89919V39!T95s9::>:WL:;7;b;y;z;A=g= /?|?@R@^@F@ALAC_D%aEFq FF#F>F]FU8GlQGDHfHhwH I@_IhNJ/K+DKeOK8wKkLXMh\M]MpM N?NO O0OQO~O PPQPQR%wR SSKSNS6THMUV3$VmVrVo^WggWkWpWQX\X$YOYZYkY ZnZ}Z;[[X9[h[X!\E\i] l] v]I(^)^,^7_<_k_w_B~_.`q`aAabZXc&dj-d21djdVveff8fCfVfm gtgug=*hjhi^^i}i-j0jejpk llMl(lIIlIlHUlslsl-wlmFmo8 o4opp8ppMppqq7qUqoq*}qsrrftrs4sRshst.tDu*Ru|Wu@jv ww 4wX;xUx]z2zz2zVOztuz#{7{:{zZ|!}B/}~}N~=NNPV\Z;@A'Ju"sX: %2@L"vNcObty HIX)]M3yOWbBchTH)Tc>p !I+X/{=\cpsXZdp^t!/D 'KPa~!q-)bjOm@+WEEd[3i2#2Qox| *)VVKLYcrvJSd;iJL FR}}AYJn Te{|EY5g h~SPjY:Kgl7{*Bexzt&+4ye:SOlX+D4E%+go~~$ BJ]Qah)57/>EuBs[R]o'';y|hw 3ArjV 8n .QHm#G>McNj/264[h;i[@0AP`D!LSQ{CR|Y}p;5k%H>GrVx~J\ad{H7NisQ R +;@HZ  5g~;I~s?_fb#^%eI]crY&uV'CD]s^&Q\V^%PXp50Nh5+Po7'AR_nL!<7/:JBRM`m 15RRpt M` 2;SU0b|d[m  @JV0Y&>fmvYe,f$5;=_=nEV*bJ P~Vf;b;}dA{e';YB4~*f l}^"'=:@| 00 0 0000000(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LighteTimesNewRomanArial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q٪٪^J1N  N !0 3q@P ? 2! xxK@t Wjt Gminy DbrowaGospodarka odpadami Jola Biskup$      Oh+'0  8 D P \hpxWjt Gminy DbrowaGospodarka odpadamiNormal Jola Biskup3Microsoft Office Word@G@ u+@@@3N ՜.+,D՜.+,P  hp  Urzd Gminy Dbrowa   Wjt Gminy Dbrowa Tytu 8@ _PID_HLINKSA Phmailto:iod@skape.pl,mailto:urzad@skape.pl  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry FwIbData (1Table0#;WordDocument4NSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q